AKUTNÍ PRŮJEM u dětí

Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejčastější choroby dětského věku. Po respiračních nemocech jsou druhým nejčastějším důvodem návštěvy lékaře.

Většina akutních průjmů je samolimitujících a odezní sama od sebe. Pokud je průběh mírný, doporučuje se bez ohledu na věk pokračovat v dosavadní stravě. Můžeme volit stravu užívanou u dětí v rámci realimentace – viz níže. Ztráty tekutin stolicí kryjeme zvýšenou dodávkou tekutin, nejlépe formou orálního rehydratačního roztoku - ORS (10ml/kg/každá průjmovitá stolice).

Průjem u dětí však může být příčinou dehydratace především u dětí kojeneckého a batolecího věku. Vznik dehydratace je možno očekávat při více než 8 stolicích denně a/nebo opakovaném zvracení. Náchylnost k dehydrataci u kojenců a batolat vyplývá z důvodů vyšší bazální potřeby tekutin/kg hmotnosti, relativně většího tělesného povrchu a větším sklonem k zvracení. Děti tohoto věku jsou navíc závislé na dalších osobách o ně pečujících.

Stupeň dehydratace se hodnotí podle procenta úbytku tělesné hmotnosti a dalších příznaků na lehkou, střední a těžkou. Hmotnost dětí je obvykle dobře známa díky častým preventivním prohlídkám.

 

Stanovení stupně dehydratace

 

  lehký střední těžký
úbytek tělesné hmotnosti (%) do 5 5 - 10 nad 10

 

Existuje klinické hodnocení stavu hydratace. Z praktického hlediska si všímáme kromě úbytku na váze změn chování (neklid nebo naopak nápadný klid dítěte), teploty končetin (chladné ruce a nohy), suchostí sliznic (hodnotíme na sliznici jazyku), očí (jsou jakoby propadlé, podkruhované) či chyběním slz při pláči. Důležitým příznakem je skutečnost, že dítě močí méně než obvykle. U kojenců a mladších batolat může být přítomna vkleslá velká fontanela. Současná přítomnost horečky a/nebo zvracení zvyšuje riziko dehydratace.

 

Léčba průjmu

Léčba průjmu je založena na správné a včasné rehydrataci a následné rychlé realimentaci.

 

REHYDRATACE

Je podáván orální rehydratační roztok (ORS) chlazený na 4 - 8°C po lžičkách (z ledničky), pomalu po 5 - 10 minutách 5 - 10 ml roztoku (čajová lžička cca 5ml, polévková lžíce cca 15ml). Nedoporučujeme roztoky ochucovat šťávami nebo džusy. První fází je zvládnutí rehydratace a pak následně udržení správné hydratace. Rehydratace musí být rychlá a musí být vyřešena v průběhu 4 hodin. Množství orálního rehydratačního roztoku odhadujeme dle stupně dehydratace.

 

  zvládnutí rehydratace udržení hydratace
stupeň dehydratace (%) ml roztoku/kg/4 hodiny ml roztoku/kg/každá stolice
do 5 30 - 50 10
5 - 10 60 - 80 10

 

 

Ambulantně se daří zvládnout lehké a někdy střední stupně dehydratace. Těžký stupeň dehydratace vyžaduje vždy hospitalizaci. Pokud je hydratace upravena, je možno zahájit včasnou realimentaci. Jestliže však známky dehydratace trvají i po 4 hodinách, je nezbytné v dalších 6-12 hodinách dále podávat rehydratační roztok a dítě opět zkontrolovat. V případě, že se rehydratace ambulantně nezdaří, je doporučena hospitalizace dítěte.

Je důležité poznamenat, že vždy hradíme pokračující vodnaté stolice v dávce 10ml/kg/stolici.

 

Orální rehydratační roztoky(ORS)

 

název ENHYDROL VODNÍČEK BABY VODNÍČEK KULÍŠEK KULÍŠEK FORTE ORS 200
ochucení ANO (banán) NE ANO (jahoda) ANO ANO (extrakt ze zázvoru) ANO (2 varianty)
věkové omezení od narození od narození od 3 let od narození od 4. měsíce od 4. měsíce

 

Nevhodné roztoky k rehydrataci

Naprosto nevhodné (někdy mylně tradované) nápoje k rehydrataci jsou Coca-Cola, Pepsi-Cola apod., a džusy.

Také čaj a běžné minerálky nejsou pro svoje složení ideální náhradou. Obvykle s nimi „uspějeme“ jen u lehkých průběhů onemocnění, kdy rehydratace ani není nezbytná a jen udržujeme správnou hydrataci. Nicméně někdy děti orální rehydratační roztoky (ORS) odmítají. Pak je čaj jediný prostředek k úpravě rehydratace. Nejlépe používáme černý čaj, vychlazený z ledničky, oslazený (lépe glukopurem než klasickým cukrem), opět podávaný po malých dávkách (po lžičkách), ale často - každých 5-10 minut. Nevýhodou je, že čaj neobsahuje potřebné minerály obsažené v ORS. Pokud ale dítě odmítá pít výše zmiňované ORS a toleruje sladký černý čaj, je možné zajistit rehydrataci právě čajem a ORS přidávat navíc, aspoň jako doplněk k čaji.

V případě nouze je možné „rehydratační“ roztok připravit ze šťávy pomeranče, citrónu či grapefruitu, ½ lžičky soli, 4 lžiček cukru – vše se rozpustí v litru hygienicky zabezpečené a převařené vody.

 

REALIMENTACE

Po úvodní rehydrataci pokračujeme v krytí fyziologické potřeby tekutin. Fyziologická potřeba tekutin je pro kojence 120-150 ml/kg/den, pro batolata pak 100-120 ml/kg/den, s věkem dále klesá. V praxi je tato bazální potřeba kryta obvyklými dávkami kojenecké stravy (mateřské mléko, mléčné přípravky kojenecké výživy), kterou dítě přijímá bez omezení a jen v případě pokračujícího průjmu a zvracení je zvýšená potřeba tekutin doplněna podáváním rehydratačního roztoku (10ml/kg/stolici). 

Principy realimentace jsou založeny na nepřerušovaném kojení u kojených dětí a časném zavedení stravy u uměle živených kojenců a starších dětí. U kojených dětí je použito mateřské mléko, kdy se kojení nepřerušuje ani v případě dehydratace dítěte a podávání rehydratačních roztoků. U dětí uměle živených se realimentace provádí stejnými náhradními mléčnými výrobky, jaké byly používány ve výživě před začátkem akutního průjmu. Mléčné preparáty jsou podávány v plné koncentraci, někdy je výhodné ředění v 5 % rýžovém odvaru (možno připravit z bezmléčné rýžové kaše). Nízkolaktózová mléka (např. Nutrilon low lactose) používáme jen přechodně (2-5 dnů) obzvláště u mladších kojenců, např. po závažném průběhu rotavirového střevního zánětu.

U batolat a starších dětí doporučujeme mixovanou stravu (rýže, brambory, kukuřice, mrkvové pyré, jablečné pyré, banánové pyré, kuřecí maso, suchary, starší pečivo). Mléčné výrobky a tuky podáváme dle tolerance, striktní bezmléčná či nízkotučná strava není obvykle nezbytná.  

 

Rehydratace a realimentace

 

0 - 4 hodiny více jak 4 hodiny
kojené děti mateřské mléko (event. ORS) + ORS 10ml/kg/každou stolici mateřské mléko + ORS 10ml/kg/každou stolici
nekojené děti do 1 roku ORS 30-80 ml/kg dle stupně dehydratace původní mléko + ORS 10ml/kg/každou stolici
starší děti ORS 30-80 ml/kg dle stupně dehydratace mixované brambory, rýže, kukuřice, mrkvové, banánové, jablečné pyré, kuřecí maso, suchary, starší pečivo + ORS 10ml/kg/každou stolici

ORS = orální rehydratační roztok

 

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE

1. Je popisován pozitivní efekt probiotik obsahující kmeny Lactobacillus rhamnosus GG nebo Saccharomyces boulardii. Jsou obsaženy např. v: BIOPRON FORTE (kapsle od 6 měsíců věku), BIOPRON PROBIOTICKÉ KAPKY (od narození), LAKTOBACÍLKY baby SWISS (kapsle pro děti od narození), LAKTOBACÍLKY SWISS (cucací pastilky od 3 let), BIFOLAC (od 3 let), ENTEROL (od narození - tobolky, sáčky).

2. Vítaným doplňkem v léčbu akutních průjmů je u dětí starších 3 měsíců lék HIDRASEC 10mg, u dětí nad 13 kg pak HIDRASEC 30mg. Jedná se o nový lék, který působí přímo na mechanismus akutního průjmu - obnovuje rovnováhu vody a minerálů, působí výlučně ve střevě, má rychlý nástup účinku. Je vázaný na lékařský předpis !

3. Adsorbenty - snižují objem stolice a zkracují dobu trvání průjmu. Nevstřebávají se do těla a jsou účinné i u průjmů neinfekčních. Vysoké dávky mohou způsobit zácpu. Př. SMECTA - z přírodně čistého jílu, nevstřebává se, vylučuje se stolicí, vhodná pro děti již od narození.

4. Další - TASECTAN (sáčky 250 mg pro kojence a děti, tobolky 500 mg pro dospělé a větší děti) - obsahuje komplex želatiny a taninu, tvoří ochranný film na střevní sliznici a normalizuje její funkci. Snižuje četnost a dobu trvání průjmu.

Antibiotika a chemoterapeutika se běžně nedoporučují, používají se výjimečně.

Všechny uvedené léky či potravinové doplňky nejsou hrazeny z veřejného pojištění, lze je tedy koupit volně v lékárně. Jedinou výjimkou je preparát HIDRASEC, který je nezbytné napsat na recept, ačkoliv i tak rodiče hradí plnou cenu léku.  

 

Kdy kontaktovat lékaře: 

 
  • pokud jsou přítomny známky dehydratace (dítě nemočí déle jak 8 hodin, má suchá ústa, chybí slzy..)
  • pokud průjmovitá stolice obsahuje příměs krve
  • pokud je počet stolic vysoký (u kojence již při více než 3 průjmovitých stolic za den)
  • pokud je stolice vodnatá a dítě navíc zvrací nebo má horečku
  • pokud je chování dítěte nezvyklé
  • pokud má dítě mírný průjem déle než 2 týdny

 

Na závěr: 

 
  • průjem je většinou nakažlivý - po přebalení dítěte je nutné si vždy umýt ruce
  • průjem dráždí kůži v okolí konečníku a velmi snadno vzniká opruzení - proto je nutné kůži okolo konečníku při každém znečištění stolicí omýt, nejlépe pod tekoucí vodou, kůži nechat uschnout nejlépe na vzduchu a poté potřít vrstvou ochranného krému. Plenku vyměnit hned, jakmile se dítě vyprázdní. Plenky měnit často.

Zajímavé a užitečné odkazy:  http://www.kulisek-ors.cz/  http://www.enhydrol.cz/